業務コラム

監査、指導

レセプト

2022.4.27

①はじめに

②集団指導

③個別指導

④監査

⑤おわりに

　受領委任制度がスタートし、訪問鍼灸・マッサージにも制度として監査が入るようになりました。介護保険ではお馴染みである監査ですが、私たちの業界ではそこまでメジャーではないと思います。ただ、どの事業所にも監査が来るというわけではなく、指導などの段階を経て、監査に至ることが多いようです。

　不当請求や不正請求を行っていなければ、現時点では監査の可能性は低いと思われますが、今後変わっていくことも十分に考えられます。以下、簡単ではありますが見ていきましょう。

　集団指導は、概ね1年以内に受領委任の取扱いを承諾した施術管理者、またその後定期的に参加が必要である、講習会等の形式で開かれる指導方法です。指導内容は、療養費制度の概要、受領委任の規定、施術に係る算定基準について等が主となっています。

　原則として参加が義務付けられており、参加しなかった場合は次の段階である個別指導に進むこともあります。もし、集団指導に関する通知があれば、参加をお願いいたします。

　集団指導に参加しなかった場合や、審査会や保険者から指導が必要と認められた場合、何らかの不正や不当請求が認められた場合などに、該当する施術管理者は個別指導の指導対象となります。指導は面接懇談方式で、療養費の支給申請書などの関係書類を検査した上で、個々の事例に応じて必要な事項について指導が入ります。

　指導を経ても、請求内容などが妥当適切でないと判断された場合は経過観察となり、著しく妥当適切でない場合は監査が入ります。逆に言えば、現時点では受領委任の規定に則り正しく運営をしていれば、個別指導が入る可能性は大きく下がると言えるでしょう。

　個別指導後の措置や、施術管理者が正当な理由なく個別指導を拒否した場合、療養費の請求内容が不正又は著しい不当なものであるとの疑義を認める場合に、監査対象となります。

　監査方法としては、疑義を認める事例の確認や、申請書等の関係書類の検査があります。監査の結果によっては、受領委任の取扱い中止を申し渡されることもあります。

基本的には、何らかの不正が行われている場合に対象となることがほとんどですので、監査対策としても、取扱規定に反する運営を行わないことをまずは徹底しましょう。

ただ、この先何年後かには不正の有無に関わらずランダムに監査が入るようになることも考えられますので、必要な書類などはしっかりと揃えておくことをお勧め致します。

　現時点では、不正請求や著しく不当な請求を行わなければ、監査が入る確率は低いと言えそうです。集団指導の通知があった場合は、しっかりと参加することをお勧めいたします。

　ただ、訪問鍼灸・マッサージの受領委任制度も確立されて年数が浅いのが現実です。これからどのように変化があるかは予想が難しいですので、何が起こっても対応できるよう、必要な備えはしていきましょう。