医療保険、保険者概説

①はじめに
②後期高齢医療広域連合
③国民健康保険
④社会保険
⑤まとめ

 
①はじめに

訪問鍼灸・マッサージの療養費支給申請書(レセプト)で扱われる保険は、医療保険制度の適用となっています。
今回は、医療保険制度や保険者について、簡単にではありますが、ご説明させていただきます。

現在、日本では国民皆保険制度が導入されていますので、対象となる方は全員医療保険に加入していると考えてよいでしょう。
医療保険には様々な保険者がありますが、訪問鍼灸・マッサージは大半の患者様が高齢者であるため、保険者の種類も限られてきます。以下、見ていきましょう。

②後期高齢医療広域連合

後期高齢者、即ち75歳以上の方が加入する保険で、訪問する患者様の多くはこの保険の適用ではないでしょうか。
現時点で後期高齢医療広域連合は全ての都道府県において受領委任制度に加入していますので、受領委任払い制度に則った請求方法となります。
ただし、都道府県ごとに機関コードや総括表等独自様式を採用している場合は、そちらのルールにも併せて対応する必要がありますので、該当の国保連などのホームページを確認しましょう。

③国民健康保険

一般に「国保」と称されます。75歳未満で、自営業の方や健康保険組合に加入していない方などが対象となります。保険者は各市区町村になりますので、後期高齢医療よりも療養費支給申請書(レセプト)の発送先が多くなりますが、国保連において後期高齢医療とまとめて発送できるケースもあります。
訪問施術の患者様の10~20%程度が国民健康保険への加入で、また介護保険の第1号被保険者が65歳以上からですので、訪問鍼灸・マッサージの対象となる方も少なくありません。
2021.11月現在、70歳～74歳の間は医療保険の自己負担が原則2割となっていますので、ご案内をする際に間違えないよう注意が必要です。また、医療助成の資格をお持ちの方もいらっしゃいますので、合わせてご確認をお勧めします。

④社会保険

ご本人様や、配偶者の方が企業にお勤めの場合、適用されます。一般に「社保」と呼ばれ、全国健康保険協会をはじめ様々な種類の保険者が存在します。
社会保険の方を施術する際に気を付けなければいけないのは、該当する保険者が受領委任制度に加入していないケースがある、という点です。
もし訪問鍼灸・マッサージの受領委任制度を採用していない場合は、通常の療養費支給申請書(レセプト)発送では保険請求が使えず、償還払いにて対応する必要があります。償還払いの場合は患者様のご負担が一時的に大きくなりますので、丁寧に説明し、了承を得る必要があります。

該当の社保が受領委任制度に加入していれば、後期高齢や国保と同様の療養費支給申請書(レセプト)発送で問題ありません。
該当の保険者が受領委任制度に加入しているか否かはホームページ等で確認できます。
また、償還払いが必要な場合も、大半はホームページから必要な書式がダウンロードできますので、社会保険の患者様にサービスをスタートする場合は、予めご確認をお願いいたします。

⑤まとめ

訪問鍼灸・マッサージの療養費支給申請書(レセプト)で扱われる医療保険の制度に関して、患者様からご質問を受けることも少なくありません。
詳細を説明する必要はなくとも、簡単にあらましをお伝えし、お金の流れをご納得いただけるよう、覚えておく必要のある知識だと思います。
介護保険の制度も併せ、ぜひ頭の中で整理しておいていただければと思います。